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▲復航空難現場狀況。(圖/記者徐文彬攝)
南港空難事故主要原因是二號發動機故障,但駕駛誤關正常引擎,幾乎屬「人為操作不當」。飛安會調查報告指出,根據GE235飛航組員接受ATR72-600型差異訓練顯示,正駕駛對於起飛階段單發動機失效的處置,可能需要多一點訓練。
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飛安會認為,復興航空未遵守公司本身程序,以執行事故操作駕駛員升任正駕駛
員的選拔與訓練
作業,也未發現升訓過程不符公司規範。王興中說,大部分飛航事故雖可能起始於個人行為,但根本原因通常來自組織因素,希望調查報告公布後,不需要再追究機師個人責任。
▲飛安會執行長主任調查官王興中。(圖/記者賴文萱攝)
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復興航空去年2月4日發生南港空難,造成機上43人死亡、15人受傷。飛安會說,調查中檢視正駕駛廖建宗過去訓練紀錄發現,他在處置不正常或緊急狀況時「一直有困難」,但復興未有效地處理這個明顯又迫切的飛安風險。
▲復航空難,大陸家屬赴現場招魂。(圖/記者徐文彬攝)
飛安會也對復興航空提出5點建議改善,包含應於相關指令、程序、訓練及組員通告中明確規範,當ATR72-600型機之自動起飛動力控制系統未如規定在備動狀態時,飛航組員須放棄起飛的公司政策。另外,復興應徹底檢視飛航組員的訓練計畫及改進公司內部品保監督及稽核流程,也要評估公司內部安全文化,以了解安全績效不佳原因,尤其是重複發生不遵守程序的狀況。
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飛安會執行長王興中說,根據正駕駛過去訓練紀錄發現,這次事故表現與紀錄中記載的弱項相符,顯見正駕駛對於處置不正常狀況及緊急狀況「一直有困難」,包括起飛階段單發動機失效及單發動機操作。
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▲紐約時報年度照片,復航南港空難照片上榜。(圖/翻攝自紐約時報)
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記者賴文萱/台北報導
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